Fragebogen für Beitrittsinteressenten 
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Bitte so vollständig wie möglich ausgefüllt zurückschicken an: 
cinelibre@gmx.ch  (oder)
Cinélibre, Postfach 534, 3000 Bern 14 

1. Name und Adresse 
Name der Organisation: ...............................................................................................................
Verantwortliche(r): .......................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
Tel.: ................................................................  Fax: ...................................................................
E-mail: ............................................................  Internet: .............................................................

2. Rechtsform und Zielsetzung
Verein nach Art. 60ff. des ZGB:..      Ja      /       Nein
Andere Rechts- oder Organisationsform:.....................................................................................
Unsere Organisation hat Mitglieder:      Ja      /       Nein
Die Organisation besteht seit: ........................................              wurde eben erst gegründet.
Zielsetzung: .................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3. Organisation
 Wem obliegt die Geschäftsführung?
Präsident/in oder hauptverantwortliche Person (Name, Adresse, Telefon, Fax): .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kollektiv: (Namen) .......................................................................................................................
Kassierer/in : ................................................  Sekretär/in: ..........................................................
Welcher Instanz gegenüber ist die Geschäftsführung Rechenschaft schuldig? (Bei mehreren Instanzen / Gremien bitte alle aufführen.) .....................................................................................................................................................

 Für Organisationen mit Mitgliedern
Wie viele Mitglieder zählt Ihre Organisation? ...........................
Die Mitgliedschaft wird erworben für die Dauer von:
 1 Jahr durch einen Beitrag von CHF ..............................
 ......... Monate durch einen Beitrag von CHF ..............................
 Unsere Organisation arbeitet nicht auf Mitgliederbasis.

4. Veranstaltungsform
 Für Filmklubs und Kinos auf Mitgliederbasis
 Vorführungen ausschliesslich für Mitglieder mit freiem Eintritt 
 Vorführungen ausschliesslich für Mitglieder zum Eintritt von CHF ....................
 Vorführungen mit freiem Eintritt für Mitglieder und kostenpflichtigem Eintritt für Nicht-Mitglieder. Zutrittsbedingungen und Eintrittspreis für Nicht-Mitglieder: 
CHF ............  /  ..........................................................................................................................
 andere Vergünstigungen, nämlich .......................................................

 Für Kinos und Filmklubs ohne Mitgliedschaft
Eintrittspreis für Erwachsene ohne Ermässigung: CHF ................
Eintrittspreis für Studenten, Lehrlinge, Rentner: CHF .................

5. Vorführort, Projektionsformate
 Die Vorführungen finden statt im Kino: ..................................................................................
 Ist dieses Kino Mitglied eines Film- oder Kinoverbands?      Ja      /       Nein
    Wenn ja, bitte alle Verbände / Organisationen angeben
    ....................................................................................................................
Mögliche Projektionsformate:	 35mm    /     16mm    
		 Full HD Blu Ray    /     DCP    /     Beta SP    /     DVD
		 andere: .............................................
		 Projektion von Stummfilmen in Originalgeschwindigkeiten
		möglich; Geschwindigkeiten in Bildern pro Sekunde: ...........

6. Umfang der vorgesehenen Tätigkeit
Wir zeigen / beabsichtigen zu zeigen: ............(Anzahl) Filme    pro Tag    /     pro Woche 
	 pro Monat   /    pro Jahr   /    pro Trimester   /    pro Semester.
Sonstige Arbeitsweise bei der Programmgestaltung: .....................................................................................................................................................
Was sind Ihre Spieltag(e): .......................................................................................................
Wie oft werden die Filme in der Regel gezeigt:       einmal  /   zweimal  /  ..........mal.

7. Aus welchen Gründen möchten Sie Cinélibre beitreten?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Ort und Datum:                                                         Unterschrift