BEITRITTSGESUCH*

Wir haben von den Cinélibre-Statuten und den Aufnahmebedingungen Kenntnis genommen und möchten Cinélibre beitreten. Wir bestätigen, dass wir zur Verbreitung der filmkulturellen Vielfalt beitragen werden ohne die Absicht eines wirtschaftlichen Gewinns.

Name des Filmklubs / des Kinos
oder der Organisation	_____________________________________
Adresse	_____________________________________
	_____________________________________
Telefon	_____________________________________
Fax	_____________________________________
E-mail	_____________________________________
Internet	_____________________________________
Name des Präsidenten/der Präsidentin oder der hauptverantwortlichen Person	_____________________________________
Name der Ansprechperson 	_____________________________________
Telefon / Fax der Ansprechperson	_____________________________________
E-mail der Ansprechperson	_____________________________________

Ort und Datum	Unterschrift 

* Diese Erklärung zusammen mit einem Exemplar der Statuten oder des Leitbildes Ihrer Organisation und dem ausgefüllten Fragebogen an Cinélibre zurückschicken.

cinelibre@gmx.ch 
Cinélibre, Postfach 534, 3000 Bern 14